Manual de Medicina Intensiva Pediátrica

MANUAL MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA (BRENDA REIS)

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

  • Diagnóstico:
    • Crise convulsiva generalizada ininterrupta com duração superior a cinco minutos, ou crises frequentes sem retorno integral ao nível basal de consciência.
    • Exames complementares:
      • EEG: Realizar sempre na presença de EME, de preferência que seja obtido o mais rapidamente possível.
      • Neuroimagem: Adiada até que o paciente esteja estabilizado.
      • Laboratoriais: glicemia, eletrólitos (incluir cálcio), nível sérico de anticonvulsivantes (se uso contínuo), nível sérico e urinário de agentes tóxicos (se suspeita de intoxicação), liquor (se suspeita de meningite/encefalite).
  • MANEJO
    • Suporte clínico imediato: Simultaneamente com a administração de anticonvulsivantes. Estabelecer e manter vias aéreas, respiração e circulação adequadas, incluindo acesso venoso periférico.
      • Monitorização: Monitor cardíaco, oximetria de pulso, medição periódica da pressão arterial e temperatura. 
    • Identificar e tratar a hipoglicemia (glicemia capilar <70mg/dL. em pacientes sintomáticos) → 2,5 a 5 ml/kg de soro glicosado 10%, ou 1 a 2 ml/kg de soro glicosado 25%. 
    • Identificar e tratar causas de EME com risco de vida, como trauma, sepse, meningite, encefalite ou lesão cerebral estrutural
    • Interromper a convulsão, e assim, prevenir lesões cerebrais
      • 1º linha:
        • Benzodiazepínicos
          • Manejo das medicações: Preferível em acesso venoso periférico, porém se não estiver disponível em até 3 minutos, seguir para outras vias.
            • Diazepam 0,2 mg/kg EV ou 10 (máximo 10 mg/dose) em push lento (1 minuto), ou 0,5 mg/kg intrarretal (máximo 20 mg) 
            • Midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg EV, IM, bucal, intranasal ou intrarretal (máximo 10mg). 
            • ATENÇÃO: A dose pode ser repetida a cada 5 a 10 minutos, se as crises persistirem, até no máximo 3 vezes
      • 2º linha → iniciar em crianças com EME que continua por mais de 10 minutos após pelo menos 2 doses de benzodiazepinicos:
        • Levetiracetam 60mg/kg EV ou 10 (máximo 4500mg) EM 5-15 MIN
        • Fenitoina 20mg/kg EV ou 10 (máximo 1500mg) diluir em soro fisiológico para concentração final mínima maior ou igual a 5mg/ml, e infundir em velocidade máxima 1mg/kg/min, máximo 50mg/min. Não diluir em soro glicosado (produto precipita). Não correr com outras medicações devidO A INTERAÇÃO IMPORTANTE COM MUITAS MEDICAÇÕES. 
        • Fenobarbital: 20mg/kg EV ou 10 (máximo 1000mg) infundir em velocidade máxima 2mg/kg/min, máximo 50mg/min. 
        • Valproato de sódio 20 a 40mg/kg EV ou 10 (máximo 3000mg)
      • Estado epiléptico refratário: Se o EME persistir por mais de 30 minutos após o início das medidas instituídas. Nesse estágio, a criança necessita intubação, ventilação mecânica e transferência para unidade de terapia intensiva com disponibilidade de EEG contínuo.
        • Midazolam (preferível) 0.2mg/kg em bolus EV, seguido de infusão contínua de 0,05 a 0.1mg/kg/h. Titular até cessar crises convulsivas clínicas e eletroencefalográficas, até dose máxima 2 mg/kg/h. 
        • THIOPENTAL (apenas se hemodinamicamente estável) 2-7 mg/kg em bolus EV – MÁX 50MG/MIN, seguido de infusão contínua a  0,5-5 mg/kg/h. CONCENTRAÇÃO MÁXIMA DE 25 MG/ML. DILUIR EM SG OU SF. SE CONCENTRAÇÃO MAIOR CORRER EM CVC. Titular até cessar crises convulsivas clinicas e eletroencefalográficas.
        • Outras medidas:
          • Propofol 1 a 2 mg/kg em bolus EV, seguido de infusão contínua a 1-2mg/kg/h. Titular até a dose máxima 12mg/kg/h. Usar com cautela, por risco de síndrome de infusão do propofol (acidose metabólica grave, rabdomiólise, alterações no ECG, colapso cardiovascular, hiperlipidemia, falència renal, elevação de enzimas hepáticas, elevação do lactato. Maior risco se doses acima de 4mg/kg/h, administração prolongada >48h, administração em crianças em dieta cetogênica).
          • Lacosamida 50 a 100mg em bolus EV ou via enteral (estudos limitados em crianças)
          • Topiramato 25 a 50mg via enteral (estudos limitados em crianças)
          • Cetamina 1,5mg/kg em bolus EV, seguido de infusão continua 0,1 a 4mg/kg/h. Titular até a dose máxima 15mg/kg/h 
          • Dieta cetogÊnica
          • CONSIDERAR PULSOTERAPIA SE ETIOLOGIA INDETERMINADA OU IMUNE.