Manual de Medicina Intensiva Pediátrica

MANUAL MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA (BRENDA REIS)

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • DIAGNÓSTICO
    • HIPERGLICEMIA
      • Glicemia capilar > 200mg/dL – Crianças que recebem insulina podem estar euglicemicas.
    • ACIDOSE METABÓLICA
      • pH < 7,30 e Bic < 18
    • CETONEMIA OU CETONÚRIA
      • *ß-hydroxybutyrate ≥3 mmol/L
      • ≥2+ cetonúria
  • NÃO ESQUECER:
    • Dextro 1/1 h
    • Investigar possivel infeccção desencadeante
    • Labs 6/6 h – ver no post de rotinas laboratoriais
  • ETAPA 1
    • Corrigir depleção – Em 30 min (atualização 2022)
      • Desidratação leve a moderada: 10 mL/Kg SF0,9%
      • Desidratação grave: 20 mL/Kg SF0,9%
    • Corrigir depleção – Em 24 horas ou mais
      • Desidratação leve/moderada: 5% do peso – SF 0,9%
      • Desidratação grave: 10% do peso – SF 0,9%
  • ETAPA 2
    • Decidir reposição de BIC – 1 mEq/Kg em 1h:
      • Acidose metabólica grave (pH < 6,9)
      • Choque ou disfunção miocárdica
      • Hipercalemia potencialmente fatal
  • ETAPA 3
    • Calcular necessidades básicas de água e eletrólitos:
      • Cálculo do Peso (em Kcal):
        • < 10 Kg : Peso = Kcal
        • 10 – 20 Kg: (Peso – 10) x 0,5 + 10
        • 20 Kg: (Peso – 20) x 0,2 + 15
      • Água: 100 mL/Kcal/dia
      • Potássio – adicionar ao plano conforme valor do potássio na admissão:
        • Maior que 6 mEq/L: 2 a 4 mEq/Kcal/dia
        • 4 a 6 mEq/L: 4 a 6 mEq/Kcal/dia
        • Menor que 4 mEq/L: 6 a 8 mEq/Kcal/dia
      • Cálcio: 0,5 – 1 mEq/Kcal/dia
      • Glicose – Ajustar infusão de Plano A e Plano B – DE HORA EM HORA
        • Maior que 400: 0%
        • 200 a 400: 7,5 – 5%
        • Menor que 200: 10%
    • Montar plano A + plano B padrão e determinar as velocidades de infusão baseados na oferta:
      • 100ml/kg = 100% da vasão –> deverá ser dividida entre os 2 soros com base na porcentagem desejada para cada alvo glicemico e numa taxa de queda entre 50-100 mg/dl de glicose por hora.
      • Soro A com glicose
        • 400 ml Sf 0,9%
        • Ca 5 ml
        • Glicose 50% 100 ml
        • K conforme potassio sérico
      • Soro B sem glicose
        • 500 ml Sf 0,9%
        • Ca 5 ml
        • K conforme potassio sérico
      • Vazão:
        • 10% de glicose correr 100% da vazão total de A e B desligado
        • 5% de glicose 50% da vazão de A e B 50% da vazão total
        • 7,5 % de glicose 75% da vazão de A e B 25% da vazão total
        • 0% de glicose A desligado e 100% da vazão de B
    • ATENÇÃO: DE ACORDO COM AS NOVAS ATUALIZAÇÕES HÁ UMA TENDÊNCIA EM SE OPTAR PELA UTILIZAÇÃO DE SF 0,45 % QUE PODE SER OBTIDO ACRESCENTANDO AD PARA OBTER CONCENTRAÇÃO DE 0,45% DE SÓDIO.
  • ETAPA 4
    • Iniciar insulinização 1 hora após o início da reposição volêmica (diminui risco de edema cerebral).
    • Preparo da solução de insulina: Diluir 25 UI de insulina regular em 250 mL de SF 0,9%.
      • 1 mL dessa solução equivale a 0,1 UI de insulina regular
    • Dose da Insulina Regular EV = 0,1 UI/Kg/hora (equivale a infundir a solução de insulina a 1 ml/kg/hora)
    • ATENÇÃO: AJUSTAR A INFUSÃO DE GLICOSE PODENDO MONTER CONCENTRAÇÃOES DE ATÉ 12,5% EM VEIA PERIFERICA. PREFERIVEL MUDAR A VAZÃO DOS SOROS QUE A DA INSULINA. SE PACIENTE DEMORANDO A APRESENTAR RESPOSTA GASOMETRICA CONSIDERAR SE HÁ ACIDOSE HIPERCLOREMICA CONCOMITANTE, DEF. DE FÓSFORO E PRINCIPALMENTE SE NÃO HÁ INSUFICIÊNCIA A INSULINA (PRINCIPALMENTE EM PACIENTES QUE NÃO SÃO PRIMODIAGNÓSTICO E PODEM TER RESISTÊNCIA INSULINICA AUMENTADA) – AXIOMA: “O QUE TIRA DA CETO É A INSULINA”
  • ETAPA 5:
    • Paciente está fora de Cetoacidose se:
      • pH > ou = 7,30 e BIC > 18 e BOHB <1 mmol/L ou fechamento do ânion gap (< 12 mEq/L)
  • ETAPA 6:
    • Aplicar Insulina R SC
      • 0,1 UI/Kg
      • 1h antes de suspender insulina EV
    • Alimentar o paciente
    • Iniciar esquema de insulinização – ver tabela
IDADE❤ A 3A-6A> 7A ADULTO E PÓS PÚBERE
ESQUEMANPH: 0,3 UI/kg/dia (2xdia: 2/3 AC e 1/3 AD)
REGULAR (AC, AA e AJ)
201- 300 mg/dl: 1 UI
301- 400 mg/dl: 2 UI
Maior que 401 mg/dl: 3 UI
Em menores de 3 anos pode ser necessário utilizar doses de insulina regular ou ultrarrápida com canetas de 0,5 unidade		NPH: 0,5 UI/kg/dia (2xdia: 2/3 AC e 1/3 AD)
REGULAR (AC, AA e AJ)
201- 300 mg/dl: 1 UI
301- 400 mg/dl: 2 UI
Maior que 401 mg/dl: 3 UI		NPH: 0,5 UI/kg/dia (2xdia: 2/3 AC e 1/3 AD)
REGULAR (AC, AA e AJ)
151-250 mg/dl: 1 UI
251-350 mg/dl: 2 UI
351-450 mg/dl: 3 UI
Maior que 451 mg/dl: 4 UI		NPH: 0,5 UI/kg/dia
2x dia: 2/3 AC e 1/3 AD ou – 3x dia: 2/4 AC, ¼ AA e ¼ A
REGULAR (AC, AA e AJ)
101-150 mg/dl: 1 UI
151-200 mg/dl: 2 UI
201-250 mg/dl: 3 UI
251-300 mg/dl: 4 UI
301-350 mg/dl: 5 UI
351-400 mg/dl: 6 UI
401-450 mg/dl: 7 UI
Maior que 451 mg/dl: 8 UI