PROTOCOLO BASEADO NO LIVRO O GRANDE QUEIMADO DO DR. CLAUDIO LUCIANO FRANK (2023) 

VIAS AÉREAS E RESPIRAÇÃO 

• INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
  • QUANDO: SINAIS DE OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS COMO ROUQUIDÃO, ESTRIDOR, USO DE MÚSCULO ACESSÓRIO, EXTENSÃO MAIOR QUE 40% DA SCQ, QUEIMADURAS FACIAIS EXTENSAS E PROFUNDAS, DIFAGIAS, QUEIMADURAS INTRABUCAIS, FADIGA, HIPÓXIA, REDUÇÃO DA CONSCIÊNCIA COM PERDA DE REFLEXOS PROTETORES, EDEMA OU RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE EDEMA QUE POSSA COMPROMETER AS VIAS AÉREAS, PELOS NASAIS OU FACIAIS CHAMUSCADOS, SUSPEITA DE INALAÇÃO DE FUMAÇA; 
• LESÃO POR INALAÇÃO
  • DIAGNÓSTICO PELA PRESENÇA DE DOIS OU MAIS CRITÉRIOS:
    • INCÊNDIO EM AMBIENTE FECHADO, QUEIMADURAS FACIAIS COM PÊLOS NASAIS CHAMUSCADOS, EXPECTORAÇÃO CARBONÁCEA E ESTRIDOR OU DIFICULDADE RESPIRATÓRIA. 
    • APÓS INTUBAÇÃO CONSIDERAR NEBULIZAÇÃO COM ACETILCISTEÍNA E SALBUTAMOL. INALAÇÃO DE 10000 UI DE HEPARINA DEMONSTROU EVIDÊNCIAS DE  MELHORA DA LESÃO PULMONAR. 
  • CONSIDERAR ENVENENAMENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO E CIANETO DE HIDROGÊNIO
    • EVIDÊNCIAS: FULIGEM NA CAVIDADE ORAL, ROUQUIDÃO, EXPECTORAÇÃO CARBONÁCEA, SIBILOS, DISPNÉIA, QUEIMADURA EM FACE E ALTERAÇÃO NC 
    • CO: O2 A 100% EM FLUXO > 8L/MIN POR 6 HORAS
    • CIANETO: O2 ALTO FLUXO E HIDROXICOBALAMINA EV 

RESSUSCITAÇÃO HEMODINÂMICA 

• BURN SHOCK
  • OCORRE NAS PRIMEIRAS 24-48 H E CORRESPONDE A CHOQUE HIPOVOLÊMICO, CARDIOGÊNICO E DISTRIBUTIVO.
  • MANEJO INICIAL → FLUIDOS:
    • FÓRMULA DE PARKLAND MODIFICADA:
      • VOLUME DE RINGER LACTATO =  2-4 X PESO EM KG X SCQ% NAS PRIMEIRAS 24 HORAS (½ NAS PRIMEIRAS 8 HORAS E ½ NAS 16 HORAS – DA QUEIMADURA)
      • META: 1 ML/KG/H DE DIURESE
    • FLUID CREEP – DERRESSUSCITAÇÃO DO EXCESSO DE VOLUME
      • ALBUMINA: APÓS 8 HORAS: 0,3-0,5ML/KG/SC DE ALBUMINA 5% 
      • SALINA HIPERTÔNICA 3% – CONTROVERSA 0,5ML/KG/H EM PACIENTES PEDIÁTRICOS. 
  • DROGAS VASOATIVAS
    • DEVEM SER EVITADOS POIS REDUZEM A PERFUSÃO COM CONVERSÃO PARA QUEIMADURAS PROFUNDAS.
    • INICIAR SE PVC ADEQUADA PORÉM SE AINDA SINAIS DE HIPOPERFUSÃO (SIGNIFICANDO QUE A  RESSUSCITAÇÃO FLUÍDICA ADEQUADA PORÉM MANUTENÇÃO DE SINAIS DE HIPOPERFUSÃO – DIURESE < META;PAM < ALVO )
    • NOREPINEFRINA É A DROGA DE ESCOLHA INICIAL (SE NECESSIDADE DE DVA). SE NECESSIDADE DE VAZÕES > 0,5 MCG/KG/MIN -> ADMINISTRAR HIDROCORTISONA POR 5 DIAS (DOSE DE CHOQUE). 
  • HEMOTRANSFUSÃO
    • HB < 7 → CH 
    • PLAQUETAS < 50000  SE SINAIS DE HEMORRÁGICOS 
    • RNI > 1,5 SE SINAIS HEMORRÁGICOS 

VIGILÂNCIA DE INFECÇÃO 

• SEM INDICAÇÃO DE USO DE ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA, TÓPICA OU SISTÊMICA. 
• A MAIORIA DOS QUEIMADOS SÃO COLONIZADOS POR RESIDENTES COMENSAIS GRAM POSITIVOS E POSTERIORMENTE PREDOMINAM GERMES MR GRAM NEGATIVOS. A COLONIZAÇÃO É DEFINIDA COMO AUSÊNCIA DE INFECÇÃO INVASIVA E MENOS DE 10^5 BACTÉRIAS POR GRAMA DE TECIDO. 
• SEPSE NO GRANDE QUEIMADO
  • CULTURA POSITIVA OU FOCO INFECCIOSO IDENTIFICADO E PELO OU MENOS DOIS “Hs”; OU AUMENTO DO BURN SOFA COM HIPERLACTATEMIA (LACTATO > 2MM) OU ELEVAÇÃO DA PROCALCITONINA
    • HIPOXEMIA → TAQUIPNEIA PROGRESSIVA 
    • HIPOVOLEMIA -> TAQUICARDIA PROGRESSIVA 
    • HIPO OU HIPERTERMIA 
  • ESCORE BURN SOFA: 

MANEJO DA DOR 

• AGUDA
  • OPIOIDE
    • MORFINA 0,1-0,2 MG/KG/ATAQUE SEGUIDA DE INFUSÃO CONTÍNUA 
    • FENTANIL 1-4 MCG/KG/H
    • TRANSICIONAR PARA USO DE OPIOIDES DE LONGA DURAÇÃO → METADONA 
  • ANALGESICOS SIMPLES
    • DIPIRONA 20MG/KG/DOSE 6/6H 
    • PARACETAMOL 15 MG/KG 6/6H 
  • CETAMINA + LIDOCAÍNA EM BOMBA
    • CETAMINA 0,5MG/KG EM 6 HORAS 
    • LIDOCAÍNA 6 MG/KG EM 6 HORAS EM BOMBA
  • ALFA-2- AGONISTAS
    • CLONIDINA 0,5-2 MCG/KG/H
    • DEXMEDETOMIDINA 0,5-1MCG/KG/H
  • CRÔNICA
    • ANTIPSICÓTICOS: QUETIAPINA OU RISPERIDONA 
    • ANTICONVULSIVANTES: PREGABALINA OU GABAPENTINA 
    • ANTIDEPRESSIVOS: SETRALINA OU AMITRIPTILINA

CURATIVO 

• DEBRIDAMENTO, EXCISÃO E COBERTURA SÃO PERFORMADOS NO CENTRO CIRÚRGICO DENTRO DE 24-72 HORAS APÓS A INJÚRIA. 
• A COBERTURA ESCOLHIDA, TEMPO E FORMA DE ACOMPANHAMENTO VÃO DEPENDER DA EXTENSÃO E PROFUNDIDADE DA LESÃO.

MANEJO DO PRURIDO 

• ANTI HISTAMÍNICOS H1 OU H2 – A DEPENDER SE DESEJADA SEDAÇÃO LEVE 
• ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS → DOXEPINA 7-11 ANOS = 1-3MG/KG/DIA 1 OU 2 X POR DIA 
• LIDOCAÍNA ENDOVENOSA 1MG/KG EM 1 HORA 

MANEJO NUTRICIONAL 

• HIPERMETABOLISMO
  • ALIMENTAÇÃO DEVE SER PRECOCE
    • CARBOIDRATOS 7 MG/KG/DIA 
    • PROTEÍNAS 1,5-2MG/KG/DIA 
    • LIPÍDIOS 25% DAS CALORIAS NÃO PROTEICAS 
  • CONTROLE DA HIPERGLICEMIA – MANTER GLICEMIAS < 180 

PROFILAXIAS NO GRANDE QUEIMADO 

• TÉTANO
  • CONFORME STATUS DE VACINAÇÃO 
• ÚLCERA DE STRESS
  • PRESCREVER INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTON SE:
    • EXTENSÃO> 20% SCQ 
    • VM > 2 DIAS 
    • DVA 
    • COAGULOPATIAS → PLAQUETA< 50000 E RNI >1.5 OU KPTT >60 
    • HISTÓRIA PREVIA DE HDE PRÉVIO OU TRATAMENTO DE ÚLCERA 
    • IRA OU INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
    • SEPSE 
    • USO DE HIDROCORTISONA 
    • AINE
• TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
  • PROFILAXIA É UMA PRÁTICA COMUM EM PACIENTES ADULTOS, MAS NA PEDIATRIA O RISCO DE SANGRAMENTO SUPERA O RISCO DE TROMBOSE, DEVIDO SUA BAIXA INCIDÊNCIA NESTA POPULAÇÃO.  NÃO HÁ GUIAS PARA PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS.